Palpitations
Les palpitations sont une perception de battements cardiaques anormaux. C’est un trouble subjectif, témoignant ou non d’une anomalie cardiaque, dans tous les cas anxiogène.
L’objectif est d’identifier les symptômes suspects d’un trouble du rythme cardiaque, et d’en évaluer la gravité, mais surtout d’essayer d’obtenir un tracé électrique concomitant des palpitations.
Le panel de gravité est très large : les palpitations peuvent être liées à de véritables troubles du rythme cardiaque, dont certains présentent un risque vital, ou peuvent simplement être psychosomatiques et traduire une anxiété excessive sans trouble du rythme à proprement parler.
Seule la caractérisation précise par un tracé électrocardiographique pendant les palpitations permettra de poser un diagnostic et de proposer le traitement adéquat.
Évaluation diagnostique initiale
Cette évaluation doit comprendre un interrogatoire détaillé, un examen physique et un électrocardiogramme (ECG).
Interrogatoire
Le diagnostic de palpitations repose sur l’interrogatoire, qui doit être minutieux et faire préciser ce que le patient entend sous le terme de palpitations. En effet, il peut s’agir de sensation de battements cardiaques perçus comme trop forts, ou trop rapides, irréguliers, ou encore une sensation de « ratés » (évocateurs d’extrasystoles, avec sensation de vide au moment de la période longue post-extrasystole).
Il est parfois utile de faire mimer la perception en demandant au patient de tapoter avec son doigt sur le bord d’une table.
L’objectif de cet interrogatoire est d’identifier les patients dont les palpitations sont suspectes d’être d’origine cardiaque.
- Caractérisation de la symptomatologie
Ancienneté des troubles : les investigations déjà pratiquées et l’effet de traitements éventuels.
Début et fin des épisodes : brusque ou progressif.
Des palpitations rapides à début et fin brutaux déclenchées par des changements de position évoquent une tachycardie jonctionnelle.
Circonstances de survenue : à l’effort ou pendant le repos, diurne ou nocturne, en situation d’hypertonie vagale (nuit, repos, période postprandiale) ou d’hyperadrénergie (effort, émotion), après la prise d’excitants (café, tabac, alcool) ou de privation de sommeil, qui est un facteur déclenchant peu recherché mais très fréquent.
Durée et fréquence : afin d’orienter les investigations.
Symptômes associés aux palpitations : lipothymie/syncope, angor, dyspnée, qui sont des signes de gravité et doivent orienter d’emblée vers une prise en charge cardiologique spécialisée.
- Terrain sous-jacent
Il faut préciser systématiquement les antécédents cardiovasculaires, notamment rechercher une cardiopathie sous-jacente, ainsi que les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et de mort subite précoce (apparenté du 1er degré avant l’âge de 50 ans).
- Facteurs favorisants
Ils sont toxiques, métaboliques (thyroïde, fièvre), médicamenteux.
Ils dépendent aussi du contexte psychologique et psychiatrique du patient.
Examen physique
Son rôle est essentiellement de rechercher l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.
L’examen clinique recherchera certains états pathologiques favorisant les arythmies tels que l’hyperthermie, un goitre ou des nodules thyroïdiens (hyperthyroïdie), et exceptionnellement des signes en faveur d’un phéochromocytome.
Électrocardiogramme
Seul l’électrocardiogramme percritique apportera un diagnostic de certitude, qu’il soit normal ou anormal.
L’électrocardiogramme intercritique est le plus souvent normal.
Cependant, certaines anomalies sont évocatrices d’une cardiopathie sous-jacente structurelle ou électrique :
––syndrome de Wolff-Parkinson-White avec espace PR court et onde delta de préexcitation, qui orientera vers une tachycardie jonctionnelle ;
––allongement de l’intervalle QT, qui orientera vers des torsades de pointes ;
––d’autres anomalies peuvent être le reflet d’une cardiopathie ou d’un substrat arythmogène sous-jacent, comme une cicatrice d’infarctus (pouvant être le siège de tachycardie ventriculaire), un bloc de branche, une dysfonction sinusale (pouvant faire suspecter une maladie rythmique de l’oreillette).
Quel bilan pour le diagnostic des palpitations ?
Les tests biologiques suivants seront prescrits et adaptés au contexte : hémogramme, ionogramme sanguin, TSH, bêta-HCG.
La certitude diagnostique est apportée par l’enregistrement électrocardiographique concomitant des palpitations. Cependant, les palpitations étant souvent absentes lors de la consultation, les outils diagnostiques suivants peuvent être utiles.
- Enregistrement du rythme cardiaque en continu (Holter ECG)
- Épreuve d’effort
- Échographie cardiaque
- Exploration électrophysiologique endocavitaire